ΑΝΑΚΟΊΝΩΣΗ

...ΝΕΑ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΣΤΟ blog ΜΑΣ! ΚΑΝΤΕ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΤΟ NEWSLETTER ΜΑΣ, ΚΑΙ ΘΑ ΕΝΗΜΕΡΩΝΕΣΤΕ ΜΕ email ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΝΕΑ ΜΑΣ ΑΝΑΡΤΗΣΗ. ΤΟ ΠΕΔΙΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΘΑ ΤΟ ΒΡΕΊΤΕ ΣΤΟ ΚΆΤΩ ΜΈΡΟΣ ΤΟΥ blog ΜΑΣ...

Κυριακή, 27 Σεπτεμβρίου 2020

Η επίδραση του όξινου κιτρικού διαλύματος αιμοκάθαρσης στην αντιπηκτική αγωγή ασθενών σε τεχνητό νεφρό

 

Kατά τη διάρκεια της διαδικασίας της αιμοκάθαρσης (ΑΜΚ), το αίμα εκτίθεται σε ένα εξωσωματικό κύκλωμα κυκλοφορίας το οποίο ενεργοποιεί διαδικασίες θρομβογένεσης.


Η δημιουργία θρόμβων στο εξωσυστηματικό σύστημα κυκλοφορίας μειώνει την απόδοση της ΑΜΚ και αυξάνει το φόρτο εργασίας του νοσηλευτή και τα κόστη. Ακόμη και επεισόδια «υποκλινικής» πήξης του κυκλώματος μπορεί να μειώσουν την δραστική επιφάνεια της μεμβράνης και το μέγεθος των πόρων, περιορίζοντας την κάθαρση μικρού και μεσαίου μεγέθους ουσιών. Επιπλέον, η

ενεργοποίηση της οδού της πήξης στουςασθενείς υπό ΑΜΚ μπορεί να σχετίζεται με το φαινόμενο της «χρόνιας φλεγμονής» και της «επιταχυνόμενης» αθηροσκλήρωσης.

Ιωάννης Γ. Γριβέας, MD, PhD, Νεφρολογικό Τμήμα 417 ΝΙΜΤΣ

Στον Δυτικό κόσμο η «κλασική» ηπαρίνη είναι το πιο δημοφιλές αντιπηκτικό που χρησιμοποιείται για την πρόληψη της πήξης κατά τη διάρκεια της συνεδρίας ΑΜΚ.

Αν και αποτελεσματική και φθηνή, έχει στενό θεραπευτικό παράθυρο χωρίς επεισόδια ανεπιθύμητων αιμορραγιών. Η ηπαρίνη παρέχει συστηματική αντιπηκτική αγωγή, αντενδείκνυται όμως σε περιπτώσεις ενεργού αιμορραγίας, περικαρδίτιδας, ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, θρομβοπενίας, και άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου.

Παράλληλα, η χρήση ηπαρίνης μπορεί να οδηγήσει σε οστεοπόρωση, δυσλιπιδαιμία, υπερκαλιαιμία και την εμφάνιση του συνδρόμου HIT.

Μια εναλλακτική λύση στα παραπάνω προβλήματα αποτελεί η χρήση διαλύματος αιμοκάθαρσης με άνυδρο κιτρικό οξύ (Anhydrous citric acid, CD) σε αντικατάσταση του παραδοσιακού οξικού οξέος (Acetic acid, AD) το οποίο προσφέρει αντιπηξία κατά τη διάρκεια της συνεδρίας ΑΜΚ. Υπάρχουν μελέτες παρατήρησης και τυχαιοποιημένες μελέτες που χρησιμοποιούν CD σε ασθενείς υπό ΑΜΚ .

Αυτές οι μελέτεςέχουν δείξει ότι η χρήση των CD σχετίζεται με περιορισμένα επεισόδια θρομβώσεων κατά την συνεδρία ΑΜΚ, μειωμένες ανάγκες σε ηπαρίνη, και αυξημένη κάθαρση μικρού και μεσαίου μοριακού βάρους ουσιών. Αυτά τα οφέλη προέρχονται από αντιθρομβωτική δράση που περιορίζεται στο εξωσωματικό κύκλωμα χωρίς συστηματική ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης. Άλλα αναφερόμενα οφέλη από τη χρήση του CD περιλαμβάνουν μειωμένη οξέωση, μειωμένη φλεγμονή, μειωμένο οξειδωτικό στρες, βελτιωμένη αναιμία, βελτιωμένη θρέψη, και αιμοδυναμική σταθερότητα.

Το CD είναι καλά ανεκτό χωρίς ασταθείς μεταβολικές παραμέτρους και χωρίς τεκμηριωμένες ανεπιθύμητες ενέργειες, ακόμη και σε παιδιά, σε ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη, σε ασθενείς στην μονάδα εντατικής θεραπείας και σε ασθενείς με προχωρημένη ηπατική ανεπάρκεια.

Σκοπός της μελέτης μας ήταν να διερευνηθεί κατά πόσο η χρήση CD οδηγεί σε μειωμένη αθροιστική δόση ηπαρίνης σε σύγκριση με τη χρήση AD σε ασθενείς με ΧΝΑ-ΤΝ.


ΑΣΘΕΝΕΙΣ – ΜΕΘΟΔΟΙ

10 ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια τελικού σταδίου υπό αιμοκάθαρση (ΧΝΑ-ΤΝ) που ελάμβαναν διάλυμα AD, άρχισαν να λαμβάνουν διάλυμα CD για μια περίοδο 9 μηνών. 9 ασθενείς λάμβαναν κλασική ηπαρίνη, ένας ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους. Ασβέστιο ορού, φώσφορος ορού, αλβουμίνη, αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης, kt / V, pH, διττανθρακικά και CRP μετρήθηκαν στην αρχή της μελέτης, μετά από 4 μήνες και στο τέλος του πρωτοκόλλου.
Κατά τη διάρκεια της μελέτης καταγράφησαν όλες οι αλλαγές στην χρησιμοποιούμενη δόση της ηπαρίνης και αξιολογήθηκαν τυχόν θρομβωτικά επεισόδια (visual clotting score) ή αιμορραγική διάθεση.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης οι 10 ασθενείς, (μέση ηλικία 74 ετών, εύρος: 54-93 ετών και μέσος χρόνος αιμοκάθαρσης 38 μήνες, εύρος: 9-86 μήνες), υποβλήθηκαν σε 647 συνεδρίες ΑΜΚ με διάλυμα CD.
Το 100% των ασθενών μας ανέχθηκαν την ΑΜΚ με CD καλά χωρίς προβλήματα.

Η αθροιστική δόση κλασικής ηπαρίνης με διάλυμα CD μειώθηκε σταδιακά στο 40,5% ( από μέση τιμή 4100 iu με το κλασικό διάλυμα AD σε 1660 iu χρησιμοποιώντας το διάλυμα με CD) της δόσης που χρησιμοποιούνταν με διάλυμα με AD.

Στην ασθενή που έπαιρνε ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, όταν χρησιμοποιήθηκε διάλυμα με CD διεκόπει εντελώς.

Κατά τη διάρκεια της μελέτης δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές από αιμορραγική διάθεση. 1/10 ασθενείς εμφάνισε ασυμπτωματική υπασβεστιαιμία. Θρομβωτικά επεισόδια στο εξωσωματικό σύστημα κυκλοφορίας που να οδήγησαν σε πρόωρη τερματισμό της συνεδρίας δεν παρατηρήθησαν. Το μεταβολικό προφίλ (μέσο p H εξόδου 7,47, μέση τιμή διττανθρακικών ΗCO3 εξόδου 27,22) και η επάρκεια κάθαρσης των ασθενών παρέμειναν σταθερά (KT/V >1,2) κατά τη διάρκεια της μελέτης.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Kαταγράφοντας την εμπειρία μας από τη χρήση CD στην ΑΜΚ, φαίνεται ότι πρόκειται για ασφαλής παρέμβαση, που χωρίς να στερεί τίποτα από ότι προσφέρουν τα κλασικά διαλύματα με AD παρέχουν την δυνατότητα χρήσης μειωμένης ποσότητας ηπαρίνης. Η υπάρχουσα βιβλιογραφία που συγκρίνει τα CD με τα AD είναι περιορισμένη.

Οι περισσότερες μελέτες είναι μικρές μελέτης παρατήρησης που επικεντρώνονται στην επάρκεια της αιμοκάθαρσης, στις θρομβώσεις φίλτρων και σε μεταβολικές, φλεγμονώδεις και αιμοδυναμικές παραμέτρους. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη ενός κέντρου με 23 ασθενείς υπό ΑΜΚ, κατά τη διάρκεια των συνεδριών με CD, το 50% των ασθενών δεν χρειάσθηκε κάποιας μορφής αντιπηκτική αγωγή, το 32% λειτούργησε με μειωμένη δόση ενώ το 18% των ασθενών χρειάσθηκε να διακόψει τη συνεδρία πρώιμα λόγω θρόμβωσης του συστήματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Η επάρκεια κάθαρσης παρέμεινε ίδια και στις δύο ομάδες των ασθενών.

Στην δικιά μας μικρή ομάδα ασθενών επιδιώξαμε να «εκπροσωπηθούν» όλες οι συνηθισμένες ομάδες. Πιο συγκεκριμένα το διάλυμα το χρησιμοποίησαν ασθενείς με fistula, μόσχευμα και Μόνιμο Κεντρικό Φλεβικό καθετήρα. Επίσης το χρησιμοποίησαν ασθενείς είτε υπό κλασική αιμοκάθαρσης είτε υπό on-line αιμοδιαδιήθηση. Τα πρωτοπαθή νοσήματα και η ηλικία επίσης των ασθενών ποίκιλαν. Η πρακτική που ακολουθήθηκε ήταν η προοδευτική μείωση της κλασικής ηπαρίνης σε κάθε συνεδρία με συνεχή παρακολούθηση του εξωσωματικού συστήματος για τυχόν εμφάνιση θρόμβων.

Όταν υπήρχε η υπόνοια αρχόμενης θρόμβωσης η δόση ηπαρίνης δεν μειωνόταν περαιτέρω και σε επανηλειμμένες συνεδρίες γινόταν έλεγχος ότι με τη συγκεριμένη δόση και το συγκεκριμένο διάλυμα CD η συνεδρία ολοκληρωνόταν χωρίς προβλήματα. Ο αριθμός των ασθενών μας δεν ήταν μεγάλος, όμως η συνολική περίοδος παρατήρησης και ο αριθμός των συνολικών συνεδριών ΑΜΚ μας επιτρέπει να μιλήσουμε για ένα ασφαλές και με επάρκεια συστατικό της συνταγής ΑΜΚ.

Σε τυχαιοποιημένη μελέτη που μελετήθηκε η χρήση του CD σε ασθενείς υπό on-line αιμοδιαδιήθηση η δόση ηπαρίνης μειώθηκε στο μισό, χωρίς αλλαγές στη επάρκεια και με ένα επεισόδιο θρόμβωσης σε 120 συνεδρίες που χρησιμοποιήθηκε. Δύο ακόμα μελέτες παρατήρησης σε 20 και 31 χρόνιους ασθενείς υπό ΑΜΚ με προβλήματα αιμορραγικής διάθεσης στα σημεία παρακέντησης χρησιμοποιήθηκαν διαλύματα CD. Οι δόσεις ηπαρίνης μειώθηκαν κατά 30% μετά από δύο μήνες και κατά 55% μετά τέσσερις μήνες, αντίστοιχα. Και στις δύο μελέτες, η μείωση της ηπαρίνης επιτεύχθηκε χωρίς μείωση στην επάρκεια αιμοκάθαρσης.

Παρόλο που η υπάρχουσα βιβλιογραφία υποδηλώνει ότι η χρήση CD κατά την διάρκεια ΑΜΚ επιτρέπει τη μείωση της ηπαρίνης χωρίς να θυσιάζεται η δόση της αιμοκάθαρσης, και χωρίς άλλες παρενέργειες, η διενέργεια περισσότερων μελετών παρατήρησης και τυχαιοποιημένων θα βοηθήσει στην ευρεία χρήση του διαλύματος σε περισσότερες υποκατηγορίες ασθενών.

Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι τα ευρήματά μας, αν και αφορούν μικρό αριθμό ασθενών αλλά μεγάλο χρόνο παρατήρησης, υποδηλώνουν ότι η χρήση άνυδρου κιτρικού οξέος στο διάλυμα ΑΜΚ έχει το πλεονέκτημα έναντι του οξικού οξέος ότι προσφέρει αντιπηξία έτσι ώστε με αυτόν τον τρόπο η δόση της χρησιμοποιούμενης ηπαρίνης κατά τη διάρκεια της συνεδρίας ΑΜΚ να μπορεί να ελαττωθεί σημαντικά ή και να εκμηδενισθεί, χωρίς να επηρεασθεί το μεταβολικό, βιοχημικό προφίλ των ασθενών και η επάρκεια κάθαρσης. Έχοντας πάντα υπ’όψιν ότι κάθε ασθενής έχει ιδιαιτερότητες και αρκετές φορές ξεχωριστές ανάγκες η χρήση διαλύματος CD στην ΑΜΚ προσφέρει στον θεράποντα ιατρό μια επιπλέον επιλογή στην συνταγογράφηση της ΑΜΚ.

ΠΗΓΗ: ΟΔΗΓΟΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ DIALYSIS LIVING

https://www.nephron.gr/

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

To nefropatheis.gr θεωρεί δικαίωμα του κάθε αναγνώστη να εκφράζει ελεύθερα τις απόψεις του.

Ωστόσο, τονίζουμε ρητά ότι δεν υιοθετούμε τις απόψεις αυτές καθώς εκφράζουν τον εκάστοτε χρήστη και μόνο αυτόν.

Παρακαλούμε πολύ να είστε ευπρεπείς στις εκφράσεις σας.

Τα σχόλια με ύβρεις θα διαγράφονται.