Υπέρταση σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση

 

Η υπέρταση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνιο πρόγραμμα περιοδικής αιμοκάθαρσης είναι πολύ συχνή. Περισσότεροι από 50-60% των αιμοκαθαιρομένων ασθενών εμφανίζουν υπέρταση και σε μερικές βιβλιογραφικές αναφορές φθάνει το 85%). Ανάλογα δε και με τον ορισμό της υπέρτασης που

χρησιμοποιείται, ο επιπολασμός της υπέρτασης μπορεί να ανέλθει και σε ποσοστό έως 90%.

Ευθυμία Μουρβάτη, Νεφρολόγος, Π.Γ.Ν.Αεξανδρούπολης

Η συσχέτιση μεταξύ της υπέρτασης και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας δεν είναι σαφής, λόγω της πολύ μεγάλης συνοσηρότητας που παρατηρείται σε αυτούς τους ασθενείς. Αν και μερικές μελέτες δείχνουν θετική συσχέτιση, λίγες είναι αυτές στις οποίες η έκβαση των ασθενών εκτιμήθηκε για διάστημα 1 ή 2 ετών.

Αυξημένη θνησιμότητα παρατηρείται και σε ασθενείς με χαμηλή ΑΠ. Η αυξημένη θνησιμότητα που παρατηρείται σε ασθενείς με υπέρταση μπορεί να οφείλεται στην υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η οποία συσχετίζεται με καρδιακή ανεπάρκεια, κοιλιακές αρρυθμίες, αιφνίδιο θάνατο και ΑΕΕ. Έχει φανεί ότι ακόμη και μικρή υποστροφή της υπερτροφίας με την επαρκή αντιυπερτασική αγωγή μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο θνησιμότητας.

Η παθογένεια της υπέρτασης είναι πολυπαραγοντική (πίν. 1).

Περίσσεια του όγκου και του νατρίου

Ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης

Αύξηση της συμπαθητικής δραστηριότητας

Αύξηση των αγγειοσυσπαστικών ουσιών προερχόμενες από το ενδοθήλιο (ενδοθηλίνη) ή μείωση των αγγειοδιασταλτικών ουσιών (ΝΟ)

Χορήγηση ερυθροποιητίνης

Αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου λόγω αύξηση της PTH

Προϋπάρχουσα υπέρταση

Νεφρική αγγειακή νόσος

Πίνακας 1. Παθογενετικοί παράγοντες της υπέρτασης σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς

Η υπερυδάτωση ίσως αποτελεί την κυριότερη αιτία για την υπέρταση στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Η υπερυδάτωση και η κατακράτηση νατρίου συμμετέχουν όχι μόνο λόγω της προκαλούμενης υπεροογκαιμίας, αλλά και μέσω της άμεσης επίδρασης επί της αρ. κολίας και των αγγείων. Ανεξάρτητα από τον υπεύθυνο μηχανισμό η επίτευξη του σωστού ξηρού ΣΒ μπορεί να οδηγήσει στην ομαλοποίηση της ΑΠ σε ποσοστό πάνω από 60% των αιμοκαθαιρομένων ασθενών. Η ΑΠ πρέπει να παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα ακόμα και στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η συμπαθητική δραστηριότητα είναι αυξημένη σε ασθενείς που βρίσκονται σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης και έχουν τους ιθαγενείς νεφρούς τους. Η ενεργοποίηση των χημειoϋποδοχέων μέσα στους νεφρούς από διαφόρους ουραιμικούς μεταβολίτες, οδηγεί σε υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Παράγοντες όπως: νεφρική ισχαιμία, χρόνια φλεγμονή, οξειδωτικό stress, παχυσαρκία, νυχτερινή υποξία και αυξημένα επίπεδα της ασύμμετρης δι-μεθυλ-αργινίνης (ADMA), μπορεί να συμβάλλουν στην αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα.

Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης είναι απρόσφορα ενεργοποιημένο σε σχέση με τον εξωκυττάριο όγκο και το ανταλλάξιμο νάτριο. Το γεγονός αυτό υποστηρίζεται από την αύξηση της ρενίνης στην διάρκεια της συνεδρίας με την εφαρμογή της υπερδιήθησης και από την βελτίωση της ΑΠ μετά από την χορήγηση ανταγωνιστών αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Η αύξηση των αγγειοσυσπαστικών ουσιών προερχόμενες από το ενδοθήλιο (ενδοθηλίνη) ή η μείωση των αγγειοδιασταλτικών ουσιών (ΝΟ) φαίνεται ότι διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην παθογένεια της υπέρτασης. Η ενδοθηλίνη-1 ιδιαίτερα, εμπλέκεται στην ρύθμιση του τόνου των αγγείων. Αυξημένα επίπεδα ενδοθηλίνης -1 έχουν βρεθεί σε ουραιμικούς ασθενείς και τα οποία συσχετίζονται με υψηλά επίπεδα ΑΠ.

Το ενδοθήλιο επίσης παράγει αγγειοδιασταλτικές ουσίες όπως την προστακυκλίνη και το νιτρικό οξείδιο. Η συνθετάση του νιτρικού οξειδίου παράγει το νιτρικό οξείδιο από την L-αργινίνη. Σε ουραιμικούς ασθενείς ανευρίσκονται δυσανάλογα υψηλά επίπεδα της κυκλοφορούσας ασύμετρης δι-μεθυλ-αργινίνης (ADMA), η οποία αναστέλλει την συνθετάση του ΝΟ. Τα αυξημένα επίπεδα της ADMA συμβάλλουν στην δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και στην αύξηση της ΑΠ. Επίσης αποτελούν προγνωστικό παράγοντα θνησιμότητας και συσχετίζονται με αύξηση του τοιχώματος της αρ. κοιλίας και την ελάττωση του κλάσματος εξώθησης.

Η υπέρταση μπορεί να αποτελεί ανεπιθύμητη ενέργεια της θεραπείας με ερυθροποιητίνη (EPO). Εμφανίζεται κυρίως σε άτομα με προϋπάρχουσα υπέρταση, με θετικό οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης, με γρήγορη διόρθωση της αναιμίας ή με σοβαρή αναιμία. Αύξηση της ΑΠ κατά τουλάχιστον 10mmHg παρατηρείται σε ασθενείς με υπέρταση οι οποίοι λαμβάνουν θεραπεία με EPO. Η είσοδος του ασβεστίου στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων λόγω της αύξησης της PTH οδηγούν σε αγγειοσύσπαση και υπέρταση. Σημαντική παράμετρος στον ορισμό και παρακολούθηση της ΑΠ είναι η σωστή μέτρησή της. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι: μέτρηση της ΑΠ πριν και μετά την συνεδρία, συνεχής καταγραφή της ΑΠ στα μεσοδιαστήματα με Holter και μέτρηση της ΑΠ στο σπίτι από τον ίδιο τον ασθενή.

Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις για το ποια μέτρηση είναι πιο αξιόπιστη και αντιπροσωπευτική για τα μεσοδιαστήματα των συνεδριών. Η ΑΠ πριν την συνεδρία φαίνεται να υπερεκτιμά την ΑΠ στα μεσοδιαστήματα κατά 10mmHg, ενώ η ΑΠ μετά την συνεδρία να την υποεκτιμά κατά 7 mmHg. Ωστόσο υπάρχουν μελέτες οι οποίες υποστηρίζουν ότι η ΑΠ μετά την συνεδρία αντανακλά καλύτερα την ΑΠ στα μεσοδιαστήματα των συνεδριών.

Η διακύμανση της ΑΠ είναι μεγαλύτερη στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Για αυτό τον λόγο ο καλύτερος τρόπος διάγνωσης της υπέρτασης τείνει να είναι η συνεχής καταγραφή για διάστημα τουλάχιστον 44 ωρών, η οποία δίνει την δυνατότητα εκτίμησης της ΑΠ τόσο την ημέρα όσο και την νύχτα. Άλλος τρόπος μέτρησης της ΑΠ είναι η μέτρηση της ΑΠ στο σπίτι για 1-2 εβδομάδες. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι οι μετρήσεις στο σπίτι προσφέρουν τον καλύτερο συνδυασμό ευαισθησίας (80%) και ειδικότητας (81.4%) στην διάγνωση της συστολικής υπέρτασης.

Όσον αφορά τα επίπεδα-στόχος της ΑΠ επίσης δεν υπάρχει ομοφωνία. Σύμφωνα με τις οδηγίες των K/DOQI Workgroup, του 2005 συστήνονται οι παρακάτω στόχοι:

ΣΑΠ(πριν την συνεδρία) <140/90 mmHg και ΣΑΠ(μετά την συνεδρία) <130/80 mmHg.

Όταν υπάρχει συνεχής καταγραφή της ΑΠ: «φυσιολογική ΑΠ» ορίζεται η μέση ΑΠ <135/85 mmHg κατά τη διάρκεια της ημέρας και η μέση ΑΠ <120/80 mmHg κατά τη διάρκεια της νύχτας. Αν και δεν έχουν καθορισθεί σαφώς τα επίπεδα στόχος της ΑΠ για τους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι η αντιμετώπιση της υψηλής ΑΠ είναι δικαιολογημένη. Φαίνεται ότι η επίτευξη της ΑΠ πριν την συνεδρία 130-160/80-100mmHg είναι ασφαλής και ορθή.

Είναι γνωστό από παλιά το παράδοξο της μη γραμμικής συσχέτισης της ΑΠ και της κλινικής έκβασης των ασθενών. Η συσχέτιση σε μορφή καμπύλης U δείχνει ότι υπάρχει αυξημένη θνησιμότητα σε ασθενείς με φυσιολογικά ή χαμηλά επίπεδα ΑΠ.

Η πολυπλοκότητα της παθογένειας της υπέρτασης στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς εξηγεί και την δυσκολία της θεραπείας. Δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες για την αντιμετώπιση της υπέρτασης σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Πολύ χαμηλά επίπεδα της ΑΠ δεν μπορούν να γίνουν καλώς ανεκτά, λόγω των αιμοδυναμικών διαταραχών που παρατηρούνται στην διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Η ιδανική ΑΠ στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς θα πρέπει να συσχετίζεται με την αιμοδυναμική σταθερότητα, με την αποφυγή ορθοστατικής υπότασης στο τέλος της συνεδρίας, με την βελτίωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και με την καλύτερη δυνατή ποιότητα ζωής. Επίσης θα πρέπει να συσχετίζεται με την χαμηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Η αντιμετώπιση της υπερυδάτωσης είναι πρωταρχικής σημασίας. Η απόλυτη περιεκτικότητα του σώματος σε νερό και νάτριο πρέπει να βρίσκεται σε τέτοιο επίπεδο, ώστε να μην υπάρχουν σημεία και συμπτώματα υπερυδάτωσης (υπέρταση) ή σημεία και συμπτώματα έλλειψης νατρίου και νερού (ζάλη και υπόταση). Ο κύριος στόχος είναι η επίτευξη του σωστού ξηρού ΣΒ. Οι μέθοδοι εκτίμησης του ξηρού ΣΒ στην αιμοκάθαρση είναι παρόμοιοι με την ΠΚ. Επίσης πρέπει να αποφεύγεται η μεγάλη αύξηση του βάρους στα μεσοδιαστήματα των συνεδριών.

Για να γίνει αυτό συστήνεται περιορισμός της πρόσληψης νατρίου σε 750- 1000mg/ημέρα, ο οποίος μειώνει την δίψα. Άλλοι παράγοντες οι οποίοι προδιαθέτουν σε υποτασικά επεισόδια και περιορίζουν τον βαθμό της απομάκρυνσης του ύδατος στην διάρκεια της συνεδρίας είναι: η αντιυπερτασική αγωγή και η ταχεία αφαίρεση υγρών σε μικρό χρονικό διάστημα. Η μεγαλύτερης διάρκεια συνεδρία ή ο αυξημένος αριθμός των συνεδριών έχουν σαν αποτέλεσμα την καλύτερη ρύθμιση της ΑΠ με μείωση της λήψης αντιυπερτασικών φαρμάκων και την υποστροφή της υπερτροφίας της αρ. κοιλίας. Σύμφωνα με τις οδηγίες του «European best practice» 2007 συστήνεται αύξηση της διάρκειας της συνεδρίας και/ή της συχνότητας των συνεδριών αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με υπέρταση παρά την ιδανική αφαίρεση υγρών. Αυτό συμβάλλει στην μείωση του ρυθμού υπερδιήθησης και των επιπλοκών στη διάρκεια της συνεδρίας.

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν επίπεδα νατρίου χαμηλότερα από τα φυσιολογικά με ένα σταθερά καθορισμένο set-point σε αυτά τα επίπεδα. Λόγω των χαμηλών επιπέδων του νατρίου στον ορό του αίματος, περίπου τα 2/3 των ασθενών έχουν μια υψηλή κλίση μεταξύ του νατρίου του διαλύματος και του πλάσματος, όταν οι ασθενείς αιμοκαθαίρονται με συγκέντρωση νατρίου στο διάλυμα 140 mmol/l.

Αυτό οδηγεί σε μειωμένη απομάκρυνση νατρίου από τον ασθενή, με αποτέλεσμα αύξηση του νατρίου στο πλάσμα του ασθενή στο τέλος της συνεδρίας. Κάθε αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου στο ορό σαν αποτέλεσμα της διαιτητικής πρόσληψης του νατρίου ή της διαφοράς του νατρίου στην αιμοκάθαρση, ακολουθείται από αύξηση της δίψας και της λήψης νερού μέχρι να μειωθεί η ωσμωτικότητα του πλάσματος του ασθενή στα προηγούμενα επίπεδα. Χρήση χαμηλότερης συγκέντρωσης νατρίου στο διάλυμα (134-136 mmol/l), συμβάλλει στην μεγαλύτερη απομάκρυνση του νατρίου και στην καλύτερη ρύθμιση της ΑΠ.

Η πλειονότητα των ασθενών σε εξωνεφρική κάθαρση έχει ανάγκη από την λήψη αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει όλες τις κατηγορίες των φαρμάκων. Πέρα από την αντιϋπερτασική δράση η αγωγή προσφέρει και καρδιοπροστατευτική δράση, ανεξάρτητα από την μείωση των επιπεδων ΑΠ. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού κινδύνου (α-ΜΕΑ), είναι αποτελεσματικοί σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η θεραπεία με α-ΜΕΑ είναι σχετικά ασφαλής χωρίς να επιδρούν στα επίπεδα του καλίου στον ορό και με επίπτωση κάτω από 3% στην εμφάνιση συμπτωματικής υπότασης. Οι α-ΜΕΑ γίνονται καλά ανεκτοί από τους ασθενείς και η κυριότερη αιτία διακοπής του φαρμάκου είναι ο βήχας. Αναδρομικές μελέτες και μικρές κλινικές μελέτες δείχνουν ότι οι α-ΜΕΑ συμβάλλουν στην διατήρηση της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας (ΥΝΛ) και βελτιώνουν την επιβίωση και την καρδιαγγειακή έκβαση αυτών των ασθενών.

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARBs) είναι ασφαλείς και καλά ανεκτοί στους αιμοκαθαρόμενους ασθενείς. Η επίδραση στη ρύθμιση της ΑΠ ποικίλλει στις διάφορες μελέτες και αυτό οφείλεται μάλλον στον διαφορετικό τρόπο μέτρησης της ΑΠ. Η χρήση τους βελτιώνει την καρδιαγγειακή έκβαση βελτιώνοντας την ταχύτητα του σφυγμικού κύματος και μειώνοντας την υπερτροφία της αρ. κοιλίας.

Οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα, μειώνοντας αποτελεσματικά την ΑΠ στην αιμοκάθαρση και είναι κυρίως φάρμακα εκλογής σε υπερυδατωμένους ασθενείς. Σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη βρέθηκε ότι η αμλοδιπίνη μειώνει την ΣΑΠ κατά 10mmHg χωρίς να αυξάνεται ο κίνδυνος υπότασης στην διάρκεια της συνεδρίας. Δύο αναδρομικές μελέτες υποστηρίζουν ότι οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου συσχετίζονται με χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Δεν απομακρύνονται με την αιμοκάθαρση και δεν απαιτείται συμπληρωματική δόση μετά το τέλος της συνεδρίας.

Οι β-αποκλειστές ενδείκνυνται σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, που οφείλεται σε συστολική δυσλειτουργία. Οι υδατοδιαλυτοί β-αποκλειστές π.χ. ατενολόλη και ναδολόλη μεταβολίζονται κυρίως στους νεφρούς, με αποτέλεσμα να παρατείνεται ο χρόνος ημίσειας ζωής στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Ως εκ τούτου μπορεί να χορηγείται 3 φορές την εβδομάδα. Επιπλέον η ατενολόλη απομακρύνεται με την αιμοκάθαρση.

Οι α-αποκλειστές χορηγούνται σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς στους οποίους η ρύθμιση της υπέρτασης απαιτεί πολλά αντιυπερτασικά φάρμακα. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια και δεν χρειάζεται να δοθεί συμπληρωματική δόση μετά την συνεδρία. Τα μακράς διάρκειας σκευάσματα συστήνεται να χορηγούνται πριν την κατάκλιση για να ελαχιστοποιηθεί η εμφάνιση της ορθοστατικής υπότασης. Πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με υπόταση στην διάρκεια της συνεδρίας.

Τα κεντρικώς δρώντα αντιυπερτασικά φάρμακα μπορεί να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια στην αιμοκάθαρση και δεν χρειάζεται να δοθεί συμπληρωματική δόση. Τα διουρητικά της αγκύλης του Henle μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια στους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση εφόσον διαθέτουν ΥΝΛ. Σε μια μελέτη προσδιορίσθηκε ότι το 32% των αιμοκαθαιρομένων ασθενών έπαρναν διουρητικά κατά τις πρώτες 30 ημέρες από την έναρξη της αιμοκάθαρσης, ποσοστό το οποίο μειώθηκε σε 10% στα 2 έτη. Σε μια δευτερογενή ανάλυση σε 16.420 ασθενείς από την μελέτη DOPPS, βρέθηκε ότι η χρήση του διουρητικού συσχετίσθηκε με μικρότερη αύξηση του ΣΒ μεταξύ των συνεδριών και χαμηλότερο σχετικό κίνδυνο καρδιακού θανάτου.

Η μεγάλη διακύμανση της ΑΠ και η ακραία, πολύ συχνά, υπερυδάτωση στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς κάνει δύσκολη τη διάγνωση της υπέρτασης και την αντιμετώπισή της.

ΠΗΓΗ: ΟΔΗΓΟΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ 2015 DIALYSIS – LIVING

https://www.nephron.gr