Χρόνια Νεφρική Νόσος και στοματική υγεία

• Ο νεφρός μπορεί να χαρακτηριστεί ως «φίλτρο» του οργανισμού. Ο τελευταίος μέσω της τροφής παράγει ενέργεια, η οποία προέρχεται από μια σειρά αντιδράσεων και ως αποτέλεσμα αυτού προκύπτουν χρήσιμες αλλά και βλαβερές τοξικές ουσίες για τον οργανισμό. 

• Ο ρόλος του νεφρού ως φίλτρο είναι υπεύθυνος για την διατήρηση ή απομάκρυνση των παραπάνω ουσιών από τον οργανισμό. Η Xρόνια Nεφρική Aνεπάρκεια χαρακτηρίζεται από προοδευτική και μη αναστρέψιμη μείωση της λειτουργίας του νεφρού, με αποτέλεσμα την αδυναμία απομάκρυνσης των τοξικών ουσιών. 
•  
• ΧΝΑ και περιοδοντική νόσος
• Η περιοδοντική νόσος αποτελεί μια χρόνια φλεγμονώδη νόσο των στηρικτικών ιστών των δοντιών, που οφείλεται σε περιοδοντοπαθογόνους μικροοργανισμούς και περιλαμβάνει την ουλίτιδα και την περιοδοντίτιδα. Στοιχεία δείχνουν πως η περιοδοντική νόσος ενδέχεται να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικών επεισοδίων, εμφράγματος του μυοκαρδίου, γέννησης πρόωρων και μειωμένου βάρους νεογνών, νοσημάτων του αναπνευστικού, της νόσου Alzheimer και άλλων συστηματικών καταστάσεων.
•  
• Αντικείμενο έρευνας και έντονου ενδιαφέροντος έχει αποτελέσει η ύπαρξη συσχέτισης της περιοδοντικής νόσου με τη νεφρική λειτουργία. Σχετικά με την κατάσταση των περιοδοντικών ιστών, από αρκετές έρευνες προκύπτει ότι μεγάλο ποσοστό των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα μικροβιακής πλάκας και τρυγίας σε σχέση με τους υγιείς ασθενείς, ενώ η βαρύτητα της περιοδοντικής νόσου σχετίζεται με την ηλικία, την παρουσία σακχαρώδη διαβήτη, το κάπνισμα αλλά και με τη διάρκεια που ο ασθενής υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση. Σύμφωνα με τελευταία ερευνητικά δεδομένα, ασθενείς με περιοδοντική νόσο εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα δεικτών φλεγμονής στον ορό του αίματος.
•  
• Πιο συγκεκριμένα, σε ασθενείς που υποβάλλονται στη διαδικασία της αιμοκάθαρσης παρατηρούνται στον ορό τους υψηλά επίπεδα CRP, που αποδεικνύει και τη παρουσία της περιοδοντικής νόσου. Έρευνες επίσης έχουν δείξει  πως η περιοδοντική νόσος συσχετίζεται σε σημαντικό βαθμό με χαμηλή σπειραματική διήθηση καθώς και αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης. Όσο  μεγαλύτερη είναι η βαρύτητα της περιοδοντικής νόσου τόσο μικρότερη είναι η σπειραματική διήθηση, η οποία εκφράζει τον ρυθμό ροής των υγρών που διηθούνται μέσω των νεφρών στην μονάδα του χρόνου. Επιπλέον, παρατηρήθηκε πως ασθενείς με προχωρημένη περιοδοντίτιδα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, έχουν συχνότερη παρουσία διαταραχών θρέψης και φλεγμονής.
•  
• Τέλος, μελέτες που διερευνούν την πιθανή συσχέτιση της περιοδοντικής νόσου με τις επιπλοκές της ΧΝΑ και τη θνησιμότητα των αιμοκαθαιρομένων, διαπιστώνουν ότι η θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα στα άτομα που εμφανίζουν μέσης ή προχωρημένης βαρύτητας περιοδοντική νόσο είναι πολύ μεγαλύτερη (έως και πέντε φορές) από ότι στους αιμοκαθαιρόμενους που δεν πάσχουν από περιοδοντική νόσο ή εμφανίζουν αρχόμενη περιοδοντίτιδα.
•  
• ΧΝΑ και εκδηλώσεις στον βλεννογόνο του στόματος  
• Η ωχρότητα του στοματικού βλεννογόνου αποτελεί το πιο συνηθισμένο εύρημα στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς λόγω της ουραιμικής αναιμίας. Οι νεφροπαθείς έχουν την τάση να αιμορραγούν λόγω ποιοτικών και ποσοτικών μεταβολών στα αιμοπετάλια και σε παράγοντες πήξης. Σε μεγάλο ποσοστό ασθενών παρατηρείται τριχωτή γλώσσα, οσχεοειδής γλώσσα και καντιντίαση. Επίσης, οι ασθενείς νιώθουν ξηρότητα, δύσοσμη αναπνοή και αίσθημα μεταλλικής γεύσης. Αυτά είναι αποτελέσματα της μειωμένης πρόσληψης υγρών αλλά και των παρενεργειών των φαρμάκων. Το σάλιο παρουσιάζει υψηλές συγκεντρώσεις ουρίας η οποία διασπάται σε αμμωνία και προσδίδει την χαρακτηριστική οσμή και γεύση.
•  
• ΧΝΑ και εκδηλώσεις στα οστά
• Η μεταβολική νεφρική οστεοδυστροφία η οποία παρουσιάζεται στα άτομα με ΧΝΑ είναι αποτέλεσμα διαταραχών στο μεταβολισμό ασβεστίου, φωσφόρου και βιταμίνης D. Tα επίπεδα ασβεστίου του αίματος είναι μειωμένα με αποτέλεσμα την αυξημένη αποδέσμευση ασβεστίου από τα οστά. Έτσι, συχνά παρατηρούνται οστεοπορωτικές βλάβες στα οστά των γνάθων. Η πανοραμική ακτινογραφία των γνάθων θεωρείται ένα αξιόπιστο εργαλείο στη αποκάλυψη τέτοιων βλαβών. Εντοπίζονται ακόμη ενασβεστιώσεις των μαλακών ιστών, συχνά λίθοι στους σιελογόνους αδένες καθώς κι ενασβεστίωση του πολφού. Η απώλεια οστού μπορεί να προκαλέσει κατάγματα των γνάθων.
•  
• ΧΝΝ και στοματική υγιεινή
• Ο οδοντίατρος οφείλει:
• •Να συμβάλλει στη διασφάλιση καλού επιπέδου στοματικής υγιεινής, προσαρμοσμένο στις ανάγκες του κάθε ασθενή με αναλυτικές οδηγίες για το βούρτσισμα των δοντιών, την χρήση στοματικών διαλυμάτων καθώς και την συχνότητα των επισκέψεων στον οδοντίατρο.   
• •Να είναι αρκετά προσεκτικός, όταν λαμβάνει το ιστορικό από τον ασθενή. Σημαντικό είναι επίσης να τίθεται στον ασθενή το ερώτημα σχετικά με το τι τον οδήγησε στην ΧΝΑ, έτσι ώστε να υπολογίζεται και  η υποκείμενη νόσος.
• •Να έρχεται σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς πριν από κάποια επέμβαση ή εξαγωγή δοντιού ή θεραπεία περιοδοντίου. Συνήθως, απαιτείται αντιβιοτική κάλυψη για την προστασία του ασθενούς από λοιμώξεις και φλεγμονές, στις οποίες ένας ασθενής με ΧΝΝ έχει αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης.
• •Να ελέγχει την αρτηριακή πίεση πριν  και κατά την διάρκεια μιας συνεδρίας.
• •Να γίνεται έλεγχος της πηκτικότητας του αίματος πριν από κάθε αιματηρή επέμβαση δεδομένου ότι αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν καρδιαγγειακά προβλήματα και χορηγούνται σκευάσματα αντιπηκτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης.
• •Να αποφεύγεται ενδεχόμενη οδοντιατρική επέμβαση την ημέρα που γίνεται και η αιμοκάθαρση.
•  
• Γενικά συμπεράσματα:
• - Οι ασθενείς με ΧΝΝ παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα στοματικών νόσων, κυρίως προβλήματα περιοδοντίου, ορισμένες από τις οποίες μπορούν να επηρεάσουν δυσμενώς την γενική υγεία.
• - Ο οδοντίατρος θα πρέπει να είναι γνώστης αυτών των αλληλεπιδράσεων και να συμβάλλει στη διασφάλιση καλού επιπέδου στοματικής υγείας στους νεφροπαθείς, ιδιαίτερα δε στους ασθενείς με ΧΝΑ οι οποίοι παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώξεων και φλεγμονών.
• - Θεωρείται επιβεβλημένη η συνεργασία εξειδικευμένου οδοντιάτρου- περιοδοντολόγου  με τον θεράποντα νεφρολόγο, για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.
•  
• Στο σημείο αυτό πρέπει να επισημανθεί πως τα αποτελέσματα των ερευνών που συσχετίζουν την περιοδοντική νόσο με την ΧΝΝ δεν είναι πάντοτε συγκρίσιμα εξαιτίας του διαφορετικού σχεδιασμού των ερευνών, της πληθώρας των παραγόντων που επηρεάζουν την γενική κατάσταση του ασθενούς όπως π.χ. το κάπνισμα, των διαφορετικών μεθόδων εξέτασης και αξιολόγησης της περιοδοντικής κατάστασης του ασθενούς καθώς και της συστηματικής φλεγμονής. Το σίγουρο είναι πως ασθενείς που πάσχουν από ΧΝΑ οφείλουν να συμπεριλάβουν στην θεραπεία τους τη διατήρηση της καλής στοματικής υγείας και υγιεινής προκειμένου να ελαχιστοποιήσουν και γιατί όχι να εξαλείψουν ενδεχόμενες επιπλοκές της νόσου.  
•  
• Αλίκη Χατζογιάννη, Χειρουργός Οδοντίατρος
•  
• Βιβλιογραφία

• 1.Αγρογιάννης Β, Κούτσικος ΔΚ : Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ράπτης ΣΑ: Εσωτερική Παθολογία, Αθήνα. Επιστημονικές εκδόσεις «Γρ. Κ. Παρισιάνος» 1996
• 2.Γληνού ΤΜ, Δημητρίου Α, Αγραφιώτης Α, Κορομάντζος ΠΑ, Ζερβού- Βάλβη ΦΣ, Βρότσος Ι. Και συν «Επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας στα επίπεδα συστηματικής φλεγμονής αιμοκαθαιρόμενων ασθενών με τεχνητό νεφρό.» 30ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο, Αθήνα
• 3.Ζερβού- Βάλβη Φ , Περδικάκη Π., Πηλαλητός Π.,Δρούζας Α., Παπαδάκης Γ. "Εκδηλώσεις από τον βλεννογόνο του στόματος σε ασθένειες που υποβάλλονται σε χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση". 5ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής, Κέρκυρα 
• 4.Λάσκαρης Γ: Στοματολογία. Έγχρωμος Άτλας. 2η έκδοση, Αθήνα. Ιατρικές εκδόσεις «Λίτσας» 1998
• 5.Αικατερίνη Δημητρίου , Ζερβού- Βάλβη Φ. «Χρόνια νεφρική νόσος και στοματική υγεία»
• 6.Kadiroglou AK, Kadiroglou ET, Sit D, Dag A, Yilmaz ME: Periodontotis is an important and occult source of inflammation in hemidiaysis patients. Blood Purif 2006
• 7.Ioannidou E., Fares G.: The periodontal patient and chronic kidney disease. Analecta Periodontologica 2009
• 8.De Rossi S., Glick M: Dental consideration for the patient with renal disease receiving hemodialysis. JADA 1996
• 
  
• 9.http://www.mesogeios.gr