ΑΝΑΚΟΊΝΩΣΗ

...ΝΕΑ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΣΤΟ blog ΜΑΣ! ΚΑΝΤΕ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΤΟ NEWSLETTER ΜΑΣ, ΚΑΙ ΘΑ ΕΝΗΜΕΡΩΝΕΣΤΕ ΜΕ email ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΝΕΑ ΜΑΣ ΑΝΑΡΤΗΣΗ. ΤΟ ΠΕΔΙΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΘΑ ΤΟ ΒΡΕΊΤΕ ΣΤΟ ΚΆΤΩ ΜΈΡΟΣ ΤΟΥ blog ΜΑΣ...

Τρίτη, 16 Ιουνίου 2020

Μεταμόσχευση νεφρού σε Άτομα Προχωρημένης Ηλικίας


Τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί σημαντικά οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Το 50% περίπου των ασθενών που εντάσσονται σήμερα σε πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης είναι άνω των 65 ετών, με μέσο όρο ηλικίας κατά την ένταξη τα 70 χρόνια. Οι ασθενείς άνω των 70 ετών αποτελούν την ηλικιακή ομάδα που αυξάνει με το μεγαλύτερο ρυθμό. Στις αναπτυγμένες χώρες σχεδόν το 25% των ασθενών που υποβάλλονται σήμερα σε
εξωνεφρική κάθαρση είναι άνω των 75 ετών. Η μεταμόσχευση νεφρού θεωρείται θεραπεία αναφοράς για το τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής νόσου, διότι προσφέρει στο νεφροπαθή μεγαλύτερη επιβίωση και καλύτερη ποιότητα ζωής σε σχέση με την εξωνεφρική κάθαρση. Έτσι είναι επιθυμητή μέθοδος θεραπείας και από τους ασθενείς προχωρημένης ηλικίας.
Μάκρω Σονικιάν, Νεφρολόγος -Διευθύντρια Νεφρολογικής Μονάδας του Σισμανογλείου Γενικού Νοσοκομείου Αττικής

Εισαγωγή

Αρχικά βέβαια, η μεταμόσχευση δεν προωθείτο σε άτομα άνω των 50 ετών για λόγους έλλειψης μοσχευμάτων, χαμηλότερου προσδόκιμου επιβίωσης, μεγαλύτερου κινδύνου θανάτου λόγω ηλικίας και περισσότερων συννοσηρών καταστάσεων αλλά και λόγω αρνητικής στάσης των γιατρών που αισθάνονταν μεγαλύτερη ασφάλεια με την εξωνεφρική κάθαρση. Την τελευταία δεκαετία όμως αυξάνεται συνεχώς ο αριθμός των νεφροπαθών προχωρημένης ηλικίας που εγράφονται στις λίστες εγγραφής για ένα νεφρικό μόσχευμα. Στις αρχές της δεκαετίας του ’90, έγιναν οι πρώτες μεταμοσχεύσεις νεφρού στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη (στη Νορβηγία κυρίως) σε άτομα 60-65 ετών. Έως το 2000 μεταμοσχεύονταν ασθενείς μέχρι 70 ετών και σήμερα μεταμοσχεύονται ασθενείς άνω των 70 ή και 75 ετών. Σημασία έχει όχι η χρονολογική αλλά η βιολογική ηλικία του ατόμου, η συνολική κατάσταση της υγείας του και οι συνθήκες της ζωής του.

Νεφρικά μοσχεύματα με διερυμένα κριτήρια (νεφροί από αποβιώσαντες οριακούς δότες) [expanded criteria donor kidneys] 

Με την αύξηση των ασθενών με τελικό στάδιο ΧΝΝ, τη συχνότερη εγγραφή στις λίστες και την έλλειψη μοσχευμάτων ο χρόνος αναμονής για ένα μόσχευμα αυξάνεται, οι ηλικιωμένοι ασθενείς επιβαρύνονται και είναι πιθανότερο να αποβιώσουν παραμένοντας στην λίστα, χωρίς ποτέ να μεταμοσχευθούν. Είναι λοιπόν επιτακτική η ανάγκη διαθεσιμότητας μοσχευμάτων, δεδομένου ότι, παρά τη σημαντική αύξησή τους από το 1994 και εντεύθεν, οι μεταμοσχεύσεις από ζώντες δότες είναι ελάχιστες.
Έτσι, τόσο στις ΗΠΑ όσο και στην Ευρώπη, χρησιμοποιούνται από 10ετίας και πλέον μοσχεύματα από πτωματικούς δότες που δεν είναι «ιδανικοί» και χαρακτηρίζονται ως «αποβιώσαντες δότες με διευρυμένα κριτήρια». Οι νεφροί που προέρχονται από αυτούς χαρακτηρίζονται ως «οριακοί». Πρόκειται για δότες 60 ετών και άνω ή για δότες μεταξύ 50 και 59 ετών, που όμως συγκεντρώνουν 2 από τα εξής 3 κριτήρια:
  • κρεατινίνη πάνω από 132,6 μmol/l (= 1,5 mg/dl) 
  • θάνατος από αγγειακό εγκεφα- λικό επεισόδιο 
  • ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης. 
Στις ΗΠΑ οι νεφροί αυτοί δίδονται με κριτήριο το χρόνο αναμονής των ασθενών στη λίστα. Στην Ευρώπη δίδονται με κριτήριο τις ηλικίες δότη-λήπτη, δηλ. σε ασθενείς της ίδιας ομάδας ηλικίας (π.χ. νεφροί αποβιωσάντων δοτών άνω των 65 ετών δίδονται σε λήπτες ομοίως άνω των 65). Πρόκειται για το πρόγραμμα «old for old». Η ιστοσυμβατότητα στα HLA δεν λαμβάνεται γενικώς υπ’ όψιν. Εφόσον εγγραφούν στη λίστα οι ηλικιωμένοι ασθενείς, θεωρείται ότι έχουν τον βραχύτερο χρόνο αναμονής από όλες τις άλλες ομάδες ηλικιών, αφού υπάρχει αφθονία «οριακών» μοσχευμάτων και η νομοθεσία επιτρέπει τη διαθεσιμότητά τους με σχετική ευκολία. Οι μεταμοσχεύσεις οριακών νεφρών υπερτερούν ως προς την κλινική έκβαση και το κόστος σε σχέση με την εξωνεφρική κάθαρση. Τα αποτελέσματα είναι βεβαίως κατώτερα σε σχέση με τις μεταμοσχεύσεις που πραγματοποιούνται από αποβιώσαντα δότη με τα standard κριτήρια ή από ζώντα δότη. Επίσης το κόστος των μεταμοσχεύσεων οριακών νεφρών είναι μεγαλύτερο λόγω περισσότερων επιπλοκών (θρομβώσεων, χειρουργικών επιπλοκών). Οι πιθανότητες της καλής έκβασης είναι αυξημένες:
  • όταν πρόκειται για την πρώτη μεταμόσχευση 
  • όσο συντομότερος είναι ο χρόνος ψυχρής ισχαιμίας
    εφ’ όσον δεν υπάρχει τραυματισμός του νεφρού κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις 
  • όσο συντομότερα λειτουργήσει το μόσχευμα μετεγχειρητικά. 

Επιβίωση ασθενούς και μοσχεύματος στις νεφρικές μεταμοσχεύσεις ατόμων προχωρημένης ηλικίας 

Με τη μεταμόσχευση αυξάνεται το προσδόκιμο επιβίωσης στους ασθενείς άνω των 65, ακόμη και άνω των 75 ετών. Οι ασθενείς των 60-64 ετών «κερδίζουν» 4,3 χρόνια, οι ασθενείς ηλικίας 65-69 ετών 2,8 χρόνια και οι ασθενείς 70-74 «κερδίζουν» 1 επιπλέον χρόνο ζωής σε σύγκριση με την παραμονή τους σε εξωνεφρική κάθαρση. Αλλά και σε σχέση με τους ασθενείς της λίστας (που είναι στην καλύτερη δυνατή κατάσταση) έχουν κατά 40% μικρότερο κίνδυνο θανάτου, πράγμα που ισχύει ακόμα και για τους διαβητικούς και τους αγγειακούς ασθενείς. Βεβαίως, όπως αναμένεται, στις μεγαλύτερες ηλικίες η θνησιμότητα είναι μεγαλύτερη, όπως ισχύει και στο γενικό πληθυσμό.
Η θνησιμότητα των μεταμοσχευμένων όλων των ηλικιών είναι 3,8%, ενώ στους μεταμοσχευμένους άνω των 60 ετών είναι 7,4%. Ο σχετικός κίνδυνος όμως από τη μη λήψη μοσχεύματος είναι μεγαλύτερος στα άτομα άνω των 55 και ακόμη μεγαλύτερος στα άτομα άνω των 65, σε σχέση με τα νεότερα άτομα κάτω των 55 ετών, δηλαδή τα άτομα προχωρημενης ηλικίας έχουν καλύτερη έκβαση εάν μεταμοσχευτούν παρά εάν μείνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε εξωνεφρική κάθαρση.
Σήμερα επιδιώκεται όσο το δυνατόν νωρίτερα η διενέργεια μεταμόσχευσης στους ηλικιωμένους ασθενείς. Το «χρυσό πρότυπο» («gold standard») της θεραπείας της χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στους ασθενείς αυτούς θεωρείται η προενταξιακή (preemptive) μεταμόσχευση. Η επιβίωση των μεταμοσχευμένων ασθενών ηλικίας 50- 64 και άνω των 65 ετών σε κάθε τύπο νεφρικού μοσχεύματος φαίνεται στον πίνακα 1.

Ως προς τα μοσχεύματα, παρατηρήθηκε ότι δεν υπήρχε διαφορά επιβίωσης των μοσχευμάτων ανάμεσα σε ασθενείς άνω των 70 και ασθενείς 55-70 ετών. Στους ασθενείς μεγάλης ηλικίας η επιβίωση των μοσχευμάτων είναι ίση ή και καλύτερη από ό,τι στους νεότερους ασθενείς. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αποβιώσουν με λειτουργούν μόσχευμα, παρά να επανενταχθούν σε κάθαρση λόγω απώλειας της λειτουργίας του μοσχεύματος. Για ασθενείς 60-69 ετών, η επιβίωση του μοσχεύματος είναι 85% τον 1ο χρόνο και 70% στα 4 χρόνια. Στους ασθενείς άνω των 70 ετών, η επιβίωση του μοσχεύματος ανέρχεται στο 78% τον 1ο χρόνο και 60% στα 4 χρόνια. Αν όμως ληφθεί υπ’ όψη ότι πολλοί ασθενείς αποβιώνουν με λειτουργούντα μοσχεύματα, η επιβίωση των μοσχευμάτων είναι καλύτερη και υπολογίζεται 95,8% τον 1ο χρόνο και 93,1% στα 3 χρόνια, ενώ στα 10 χρόνια είναι ίδια στους ασθενείς άνω των 60 και στους ασθενείς 16-60 ετών ανερχόμενη σε 84% (βάσει δεδομένων DIVAT * 2003). Στους ασθενείς άνω των 75 ετών η επιβίωση των μοσχευμάτων ήταν καλύτερη από ό,τι στους νεότερους ασθενείς κάτω των 55 ετών, πράγμα που αποδόθηκε στην εξασθενημένη ανοσολογική αντίδραση των υπερηλίκων προς το μόσχευμα.

Ανοσοκατασταλτική αγωγή – Επιπλοκές 

Δεν υπάρχουν δεδομένα σήμερα από ιδιαίτερα ανοσοκατασταλτικά πρωτόκολλα για τους μεταμοσχευμένους μεγάλης ηλικίας. Kατά το πλείστον οι ασθενείς αυτοί λαμβάνουν εισαγωγική θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα, κορτικοειδή σε μικρές δόσεις, μυκοφαινολικό οξύ και κυκλοσπορίνη ή tacrolimus. Γίνεται προσπάθεια να αποφεύγονται οι νεφροτοξικοί αναστολείς της καλσινευρίνης, ιδιαίτερα επί οριακών μοσχευμάτων, τα οποία παρουσιάζουν εντονότερες ισχαιμικές βλάβες και καθυστερημένη έναρξη λειτουργίας. Οι αναστολείς της καλσινευρίνης μπορούν να αντικατασταθούν μετά το πρώτο τρίμηνο από τους αναστολείς της πρωτεΐνης mTOR, οι οποίοι δεν έχουν νεφροτοξικότητα, δεν προκαλούν υπέρταση και δεν ευνοούν την ανάπτυξη νεοπλασμάτων, υπό την προϋπόθεση βέβαια ότι είναι ανεκτοί από τον ασθενή. Τα κορτικοειδή είναι δυνατό να χρησιμοποιούνται σε μειωμένες δόσεις ή και να διακόπτονται, αν και οι μελέτες είναι αντικρουόμενες. Η οξεία απόρριψη δεν είναι τόσο συχνή λόγω εξασθένησης της ανοσολογικής απάντησης με την προχωρημένη ηλικία. Έχει παρατηρηθεί σε ποσοστό 19,7% σε ηλικίες άνω των 65 ετών και 12% σε ασθενείς άνω των 70 ετών έναντι ποσοστού 28% στους ασθενείς ηλικίας 18-29 ετών. Εν τούτοις, ο κίνδυνος είναι πάντα υπαρκτός. Προλαμβάνεται σε μεγάλο βαθμό από τα νεότερα φάρμακα και κυρίως το tacrolimus και το μυκοφαινολικό οξύ, χάρη στα οποία και ο βαθμός ασυμβατότητας φαίνεται λιγότερο σπουδαίος από ό,τι πιστευόταν κάποτε. Οι μεταμοσχευμένοι μεγάλης ηλικίας έχουν ιδιαίτερη ευαισθησία στις λοιμώξεις από CMV και μύκητες. Παρουσιάζουν επίσης συχνές λοιμώξεις από ερπητοϊούς (17%), pneumocystis carinii (10- 60%) και ασπέργιλλο (~10%). Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού παρατηρούνται σε ποσοστό 50- 61% και οι λοιμώξεις του πεπτικού σε ποικίλα ποσοστά 7-60%. Οι ουρολοιμώξεις παρατηρούνται σε ποσοστό 30-70%, ιδιαίτερα σε υπερήλικες άνδρες άνω των 70-75 ετών με υπερτροφία προστάτη.
Συνολικά οι λοιμώξεις ευθύνονται για το 23-35% των θανάτων των μεταμοσχευμένων άνω των 65 ετών. Σήμερα σε πολλά κέντρα χορηγείται προληπτική αγωγή κατά του CMV, της pneumocystis carinii και των μυκήτων. Τα νεοπλάσματα αποτελούν τη δεύτερη αιτία θανάτου στους υπερήλικες μεταμοσχευμένους λόγω εξασθένησης του ανοσολογικού τους συστήματος. Είναι πολύ συχνότερα σε αυτούς (9-12%) σε σύγκριση με τους υποβαλλόμενους σε κάθαρση (1-4%). Τα νεοπλάσματα του δέρματος παρατηρούνται σε ποσοστό 5,7%, πιο συχνά από όλα τα άλλα μη δερματικά νεοπλάσματα, που έχουν επίπτωση 8,6% (παχέος εντέρου, παγκρέατος, ουροδόχου κύστης, άγνωστης πρωτοπαθούς εστίας). Κατά τον προμεταμοσχευτικό έλεγχο οι ασθενείς πρέπει να διερευνώνται προσεκτικά για όγκους και προκαρκινικές καταστάσεις. Στους μεταμοσχευμένους άνω των 65 ετών η καρδιαγγειακή θνητότητα είναι υπεύθυνη για το 23% των θανάτων. Οι συχνότερες επιπλοκές συνίστανται σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου / στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες και κυρίως κολπική μαρμαρυγή σε έδαφος υποκαλιαιμίας, υπέρταση, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και θρομβώσεις. Η μετεγχειρητική θρόμβωση του μοσχεύματος οδηγεί στην απώλεια ~40% των μοσχευμάτων. Οφείλεται σε παθολογικές καταστάσεις του δότη, σε χειρουργικές επιπλοκές και σε τοξικότητα της κυκλοσπορίνης.
Οι υπερήλικες μεταμοσχευμένοι είναι σκόπιμο να νοσηλεύονται σε μονάδα αυξημένης φροντίδας κατά την πρώτη μετεγχειρητική περίοδο και για όσο χρόνο κριθεί αναγκαίο. Οι ουρολογικές επιπλοκές εμφανίζονται με συχνότητα 7-14,5% και οι παθολογικές καταστάσεις από την κοιλιακή χώρα με συχνότητα 8,6%. Η υπερτροφία του προστάτη είναι πολύ συχνή παρατηρούμενη στο 50% των ασθενών, ενώ προστατεκτομή πραγματοποιείται μετεγχειρητικά στο 20% των ασθενών. Λεμφοκήλες και κήλες εμφανίζονται στη βιβλιογραφία με ποσοστά 12% και 10% αντίστοιχα. Η χολολιθίαση μπορεί να προκαλέσει σοβαρές λοιμώξεις, οπότε ακολουθεί χολοκυστεκτομή.
Σακχαρώδης διαβήτης παρατηρείται με συχνότητα 8,6-30% ευνοούμενος από την ηλικία, τα στεροειδή και τους αναστολείς της καλσινευρίνης. Αναιμία παρατηρείται σε 1/3-2/3 των μεταμοσχευμένων και αποδίδεται σε έλλειψη σιδήρου, στα φάρμακα και, κυρίως, στη νεφρική νόσο σταδίου ΙΙΙ ή πιο προχωρημένου. Η έλλειψη βιταμίνης D είναι συνήθης και μάλιστα έχει ενοχοποιηθεί και για ανάπτυξη καρκίνων μετά τη μεταμόσχευση. Χορηγείται θεραπεία υποκατάστασης, που μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση του δευτεροπαθούς υπερ- παραθυρεοειδισμού.
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι σε υψηλότερο κίνδυνο για πτώσεις – κατάγματα, εγγύς μυοπάθεια από τα στεροειδή και για εξάρτηση από άλλα άτομα, που είναι συχνά αναγκαστική για απλές δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Πολλοί από τους ασθενείς άνω των 70-75 ετών χρειάζονται συμπληρωματική νοσηλεία για κάποιο διάστημα σε κέντρο φυσικής αποκατάστασης.
Η ικανότητα λειτουργικής ανεξαρτησίας θεωρείται ως προγνωστικός παράγοντας επιβίωσης. Το κόστος της μεταμόσχευσης κατά τον πρώτο χρόνο είναι γενικά ίδιο με αυτό της εξωνεφρικής κάθαρσης αλλά μειώνεται στο μισό από το δεύτερο χρόνο, ακόμη και για τα άτομα άνω των 60 ετών. Δυστυχώς, το οικονομικό κέρδος από τη μεταμόσχευση μειώνεται δραματικά επί μεγάλης διάρκειας αναμονής στη λίστα και μάλιστα όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία και όταν συνυπάρχουν καρδιαγγειακή νόσος και σακχαρώδης διαβήτης.
Στους υπερήλικες, η συχνότητα των επιπλοκών και οι συνυπάρχουσες νοσηρές καταστάσεις οδηγούν στη διενέργεια πολλών εργαστηριακών και ακτινολογικών εξετάσεων και σε παρατεταμένες νοσηλείες, με αποτέλεσμα την περαιτέρω αύξηση του κόστους.
Ίσως η μεταμόσχευση έχει οικονομικά πλεονεκτήματα μόνο μέχρι την ηλικία των 70 ή 75 χρόνων. Μετά την ηλικία αυτή πιθανόν δεν υφίστανται οικονομικά πλεονεκτήματα. Πάντως, μέχρι στιγμής, δεν έχει τεθεί ένα όριο ηλικίας απαγορευτικό για μεταμόσχευση.
Η χρονολογική ηλικία και μόνο δεν πρέπει να αποτελεί κριτήριο αποκλεισμού των νεφροπαθών μεγάλης ηλικίας από τη θεραπευτική μέθοδο της μεταμόσχευσης, η οποία αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης και βελτιώνει την ποιότητα ζωής σε σχέση με την εξωνεφρική κάθαρση. Η επιβίωση των μεταμοσχευμένων μεγάλης ηλικίας είναι σημαντικά καλύτερη από την επιβίωση των ασθενών ίδιας ηλικίας που υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση. Επίσης η επιβίωση του νεφρικού μοσχεύματος, ακόμη και του οριακού, είναι παρόμοια σε ασθενείς κάτω και άνω των 60 ετών και βελτιώνεται με το μικρό χρόνο αναμονής τους στη λίστα για μεταμόσχευση και με τον βραχύ χρόνο ψυχρής ισχαιμίας.
Η μεταμόσχευση πριν από την ένταξη σε χρόνιο πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης αποτελεί το gold standard της θεραπείας του ηλικιωμένου νεφροπαθούς. Είναι σκόπιμο τα προγράμματα μεταμόσχευσης να οργανώνονται κατά περιοχές χωρίς να λαμβάνεται ιδιαίτερα υπ’όψιν η συμβατότητα HLA και να υπάρχουν ειδικευμένες ομάδες προσωπικού για την αφαίρεση, τη μεταφορά και την εμφύτευση των οργάνων στους λήπτες. Πρέπει να ενημερωθούν όλες οι ιατρικές ειδικότητες και οι μονάδες εντατικής θεραπείας για την δυνατότητα να γίνονται δότες νεφρών ακόμη και άτομα 80 ετών παρά τα αγγειακά και άλλα προβλήματά τους. Έτσι θα καταβάλλονται προσπάθειες ανάνηψης των υποψηφίων δοτών, ώστε να μην απορρίπτονται οι νεφροί τους αλλά να χρησιμοποιούνται για τη μεταμόσχευση των νεφροπαθών τελικού σταδίου.


https://www.nephron.gr/

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

To nefropatheis.gr θεωρεί δικαίωμα του κάθε αναγνώστη να εκφράζει ελεύθερα τις απόψεις του.

Ωστόσο, τονίζουμε ρητά ότι δεν υιοθετούμε τις απόψεις αυτές καθώς εκφράζουν τον εκάστοτε χρήστη και μόνο αυτόν.

Παρακαλούμε πολύ να είστε ευπρεπείς στις εκφράσεις σας.

Τα σχόλια με ύβρεις θα διαγράφονται.